Médecin responsable: Dr. A. Lubansu

La chirurgie du rachis constitue l’une des activités principales du service de Neurochirurgie de l'hôpital Erasme.

De part le vieillissement croissant de notre population, environ 80 % de cette activité a pour cible des lésions dégénératives telles que les hernies discales, cervicales et lombaires, ainsi que les canaux étroits. Parmi les jeunes, les traumatismes rachidiens sans ou avec déficit neurologique représentent l'une des plus fréquentes causes de prise en charge chirurgicale rachidien en urgence. Les pathologies tumorales ou infectieuses, moins fréquentes, sont traitées de manière pluridisciplinaire avec les équipes d'oncologie et d’infectiologie.

Chaque chirurgien du service est formé pour la chirurgie rachidienne de base (lésions dégénératives, traumatismes cervicaux et thoraco-lombaires). Les chirurgies rachidiennes plus complexes (charnière cranio-cervicale, traumatismes dorsaux, tumeurs vertébrales, abord thoracique antérieur, abord abdominal antérieur et latéral, chirurgie mini-invasive, chirurgie endoscopique, chirurgie prothétique) sont assurés par certains chirurgiens qui ont eu une formation spécialisée dans ce type de chirurgie.

Notre service assure la présence 24h/ 24 et 365 jours par an d’une garde capable de prendre en charge les différentes urgences neurochirurgicales du rachis.

Un colloque pluridisciplinaire de prise en charge des pathologies rachidiennes complexes, effectué avec la collaboration des services de neuroradiologie, radiologie ostéoarticulaire, rhumatologie, médecine physique, anesthésiologie, oncologie, kinésithérapie, a lieu chaque mercredi. Lors de cette réunion, les différentes possibilités de prise en charge des patients souffrant d’une pathologie rachidienne complexe sont confrontées. Ce colloque fait partie de la formation continue de neurochirurgie de base.

Toute la palette des opérations rachidiennes est praticable dans nos salles d’opérations. La chirurgie prothétique lombaire et cervicale, la chirurgie minimale invasive et la chirurgie guidée par les images représentent des avancements qui sont maintenant entrés dans la routine dans notre service.


Information générale:

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de 24 vertèbres (ou de 33 si on compte les vertèbres sacro-coccygiennes soudées) : sept vertèbres cervicales, douze thoraciques et cinq lombaires (plus cinq sacrées et quatre coccygiennes).

Au milieu de chaque vertèbre passe le canal rachidien. Le canal rachidien abrite la moelle épinière qui se termine à hauteur de la 2ème vertèbre lombaire.

Au ­delà, elle se prolonge uniquement par un ensemble de fibres nerveuses appelé: queue de cheval. Celles-ci quittent le canal rachidien sous forme de racines nerveuses par des ouvertures, les trous de conjugaison, situées à hauteur des disques intervertébraux.

Les disques intervertébraux relient les corps vertébraux, assurent la mobilité de la colonne et amortissent les pressions et les chocs. Chacun est constitué d'un anneau fibreux périphérique (annulus) renfermant un noyau central gélatineux (nucléus).

La dégénérescence discale débute, après une phase de déshydratation asymptomatique, par des déchirures de l’anneau fibreux. Le noyau peut alors migrer dans l’épaisseur de l’anneau et entraîner des douleurs lombaires aiguës ou chroniques. S’il se déplace encore plus au travers de l’anneau, le noyau peut faire saillie à la face postérieure du disque en formant alors une


La hernie discale:

La hernie discale peut venir comprimer une ou plusieurs racines nerveuses. Cette compression est la cause des symptômes : la sciatique ou sciatalgie.

Elle comporte de manière variable des douleurs dans les membres, des sensations de fourmillements ou de picotements (paresthésies), des sensations de perturbation de la sensibilité (dysesthésies) pouvant aller jusqu’à une perte complète de la sensibilité (anesthésie), une perte de force musculaire ou paralysie partielle ou complète ou des troubles sphinctériens. Exercée en permanence, la pression de la hernie discale peut entraîner des lésions irréversibles.

Ces derniers symptômes constituent l’urgence clinique et nécessite une prise en charge dans les 48 heures.

Le traitement chirurgical

Le but de l’intervention est de libérer la racine nerveuse comprimée par la hernie discale, et de faire disparaître la douleur.

La cure d’hernie discale lombaire

Elle se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Le chirurgien accède au canal rachidien entre 2 vertèbres par une courte incision (2 à 5 cm), sous magnification optique (microchirurgie), puis au disque intervertébral en réclinant latéralement la ou les racines. Il retire la hernie discale. L’intervention est terminée quand il n’y a plus aucun fragment discal récupérable. Un drain de redon peut-être laissé en place 24 heures.

Le patient sera mobilisé progressivement sous le contrôle des kinésithérapeutes

Au retrait de la hernie, la symptomatologie clinique disparait dans 90 % des cas. Dans environ 10% des cas, il peut persister des troubles sensitifs ou moteurs résultant souvent de la longueur de la souffrance préopératoire. De plus, l’intervention ne remet pas le disque à neuf. En cas de lésions de dégénérescence discale importantes, il pourra persister une partie plus ou moins importante des douleurs lombaires ou préexistants.

Dans certains cas, l’abord peut être plus large et la libération de racine peut exiger un geste de libération complémentaire. Il est parfois nécessaire d’enlever une partie de la vertèbre (foraminotomie, arthrectomie, laminectomie) pour libérer suffisamment la ou les racines comprimées.

La cure d’hernie discale cervicale

Les hernies discales cervicales s'opèrent plus fréquemment par voie antérieure. Une courte incision de 3-5 cm est réalisée à la face antérieure du cou du côté opposé à la douleur. Après une dissection minutieuse, la colonne vertébrale est abordée à sa partie antérieure. Un repérage  radiologique per-opératoire confirme l’étage où se situe la hernie discale. Le disque est alors retiré en totalité jusqu’au contact du ligament commun postérieur qui protège la moelle épinière. S’il existe des fragments de disques migrés sur les côtés, on en fait l’ablation et souvent aussi du bec osseux appelé uncus afin de bien élargir l’orifice de sortie du nerf rachidien.

Le disque, ainsi retiré doit alors être remplacé soit par une cage en matériaux de synthèse ce qui permet à terme une fusion entre les deux vertèbres, soit par une prothèse de substitution à la place. Un redon permettant l’évacuation du sang dans la cavité opératoire est retiré le lendemain matin de l’opération.

Le patient se lève le lendemain de l’opération, porte un collier cervical et peut rentrer à domicile à partir du 3ème jour postopératoire.

La douleur au niveau du bras disparaît en quelques jours, les douleurs au niveau du cou en quelques semaines.


La sténose canalaire:

La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres au milieu desquelles passe le canal rachidien. Ce canal est généralement assez large pour contenir sans problème toutes les racines nerveuses qui, à ce niveau là, cheminent dans un sac situé dans le canal.

Selon la constitution du patient ou bien à cause de phénomènes d’usure naturelle, un rétrécissement peut survenir.

Ce rétrécissement entraîne une compression des éléments nerveux et est à l’origine de signes typiques :

Difficultés à la marche (avec périmètre de marche devenant plus court)
Douleurs, sensations d’engourdissement, fourmillements et picotements dans les membre, voire paralysie des muscles, mauvais fonctionnement de la vessie ou du sphincter anal.
Les douleurs peuvent être présentes à la marche ou au repos.
Seule l'opération chirurgicale permet d'élargir le diamètre du canal rachidien. Les douleurs peuvent toutefois être atténuées par un traitement médical conservateur : médicaments associés ou non à une rééducation (kinésithérapie, physiothérapie, etc.).

Si ce traitement échoue, une prise en charge chirurgicale de recalibrage doit être envisagée.

La chirurgie du canal rachidien étroit

Sous anesthésie générale, en position allongée sur le ventre, la partie postérieur du canal est abordée. L’ouverture de la peau se fait dans le dos, au milieu, centrée sur les vertèbres à libérer. La longueur de la cicatrice varie selon le nombre de vertèbres à exposer. Les muscles du dos sont écartés afin que le chirurgien voie toutes les structures postérieures des vertèbres Après le retrait des lames qui forment le toit osseux du canal rachidien. le ligamant jaune hypertrophié est retiré dans sa partie médiane et dans ses extensions vers les foramens (orifices de sorties des nerfs rachidiens). Une fois les nerfs libérés et afin d'éviter la survenue d'un hématome, les foramens (orifices de sorties des nerfs rachidiens), un ou systèmes de drainage sont mis en place pour quelques jours. Les muscles sont ensuites suturés ainsi que la peau qui est refermée avec des agraphes qui deveront être enlevées au 9éme jour postopératoir.


Arthrodèses et fixations de la colonne vertébrale:

Dans certaines situations, il est nécessaire d’immobiliser la colonne en soudant les vertèbres les unes aux autres : douleurs, instabilités, déformations, tumeurs, fractures. On parle d’arthrodèse.

Cette procédure chirurgicale comporte dans le même temps opératoire : 1) la mise en place de matériel de fixation (vis et tiges) et 2) la mise en place d’un support de la colonne antérieure (cage intersomatique) rempli et entouré de greffe osseuse.

Le matériel de fixation consiste généralement en une plaque ou une tige fixée par des vis placées dans des zones très précises de la colonne (le pédicule). Le bon positionnement du matériel est vérifié par un contrôle radiologique au cours de l’opération.

Le matériel est généralement en titane, ce qui permet de réaliser si besoin des examens d’imagerie en postopératoire, notamment des IRM.

Selon les circonstances, les vis, plaques ou tiges peuvent être placées par des approches postérieures, antérieures, latérales ou par des voies combinées. Tous les niveaux de la colonne peuvent être intéressés : colonne cervicale, dorsale, lombaire lombosacrée. Les montages sont plus ou moins étendus selon le type d’affection.

Lorsqu’il existe un glissement d’une seule vertèbre (spondylolisthésis), la fixation peut n’intéresser que deux vertèbres (figure 1). Dans le cas de déformations, scolioses ou cyphoses, la fixation peut être beaucoup plus étendue (figure 2). Parfois, il est nécessaire de retirer un « coin » de vertèbre lombaire pour redresser la colonne vertébrale (ostéotomie vertébrale).

Toutes ces procédures, dont la réalisation impliquaient de larges ouvertures cutanées et une blessure musculaire importante (responsable de douleurs postopératoires importantes, séjours hospitaliers prolongés, reprise du travail retardée) sont effectuées maintenant selon des procédures minimales invasives.

La greffe osseuse provient soit de la colonne elle-même, soit d’un autre site: le plus souvent, la crête du bassin (autologue). De plus en plus, ce type de greffe est remplacé par des greffes d’os de synthèse ou provenant d’une banque d’os (allogreffe) auquel est associé de la moelle osseuse provenant du patient lui-même. Dans certaines situations, pour favoriser la fusion de la greffe, une immobilisation par lombostat, corset ou minerve, est indiquée.


Les abords mini-invasifs en chirurgie du rachis:

http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2009.12.002

Les progrès techniques apportés dans le domaine de l’imagerie, de l’optique et de la navigation informatique, ont permis le développement d'amélioration dans les procédures de chirurgie rachidienne.

Les abords larges «classiques» où les chirurgiens privilégiaient une vision étendue des structures anatomique cible du traitement, au détriment du respect des muscles et donc des éléments anatomiques, ont progressivement laissé place à des approches plus minimalistes, transmusculaire, centimétriques: les approches minimales invasives.

Un abord mini-invasif n’est pas forcément un abord de taille réduite. Il faut comprendre par voie mini-invasive, une voie visant à limiter ou à annuler le traumatisme chirurgical. La taille de la cicatrice qui en découle vient seulement au second plan.

Ces techniques chirurgicales mini-invasives trouvent de nombreuses applications en pathologie rachidienne.

Discectomie par voie mini-invasive

Cette technique est une évolution de la technique conventionnelle rendue possible par l’utilisation d’un dispositif optique lumière froide et d’écarteurs spécifiques (dilatateurs musculaires et écarteurs tubulaires). Un repérage préopératoire du niveau lésionnel sous amplificateur de brillance est réalisé. L’incision cutané est réduite à 3 cm et l’abord est homolatéral à la lésion disséquant a minima les masses musculaires para vertébrales pour accéder à la région inter-lamaire. L’ouverture du canal rachidien, la dissection du sac dural et la discectomie se déroulent sous contrôle microscopique ou de l’endoscope. La micro-discectomie permet de limiter l’atteinte musculaire postérieure et réduit les douleurs postopératoires. La durée d’hospitalisation n’excède pas 3 jours.

La nucléoplastie par radio-fréquence ou par Coblation

La nucléoplastie discale est une technique percutanée qui vient en remplacement de la nucléolyse à la papaïne retirée du marché depuis 2001 en raison du risque allergique de ce produit. Cette technique est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locale ou légère sédation.

Un trocart guide est placé dans le disque vertébral par voie per-cutanée postérolatérale sous contrôle radiologique. Une sonde émettant des ondes de radio-fréquence est connectée et introduite dans le trocart guide.

Le procédé de Coblation est actionné et va permettre la vaporisation du centre du disque sans émission thermique. Nous obtenons donc une réduction de volume discal et de la saillie discale.

Ce procédé est réservé aux hernies discales non exclues et dont la saillie n’excède pas 10 mm.

Thoracoscopie

L’abord antérieur des lésions rachidiennes dorsales est actuellement réalisé selon trois techniques.

La thoracotomie qui représente un acte chirurgical lourd consistant dans l’ouverture complète de la cavité thoracique droite ou gauche dans l’espace intercostal. Les suites post opératoires immédiates nécessitent une surveillance en soins intensif de 24 à 48h.

La thoracoscopie est une alternative intéressante dans certaines indications chirurgicales telle les hernies discales dorsales, les biopsies exérèse tumorales ou les fractures. L’accès chirurgical est réduit à des points d’introduction de trocart de 2 cm de large. L’acte chirurgical est réalisé sous video-assistance sans ouvrir le thorax. Les suites post-opératoires ne requièrent alors pas d’unité de soins intensifs.

  

La mini-thoracotomie est une alternative entre ces deux techniques utilisant à la fois la vidéo assistance et une ouverture du thorax rétrécie nécessaire pour la mise en place de matériel d’ostéosynthèse.

Les arthrodèses percutanées et mini-invasives

Comme dans l'arthrodèse ouverte classique, le principe consiste à immobiliser la colonne par des vis placées dans les pédicules de la vertèbre et de solidariser ces vis par des barres. Dans l’approche percutanée, cette même procédure est réalisée au travers de la peau (incisions cutanées centimétriques) par une approche transmusculaire atraumatique.

Ces approches permettent de réduire significativement le traumatisme musculaire lié à la chirurgie d'arthrodèse et donc de réduire la douleur du postopératoire, les pertes sanguines peropératoires, la durée du séjour hospitalier et la période de convalescence postopératoire.


 Les implants rachidiens dynamiques

Dans certaines atteintes dégénératives douloureuses du disque, on peut parfois encore éviter de souder les vertèbres: Il est possible de les stabiliser par du materiels consrvant la mobilité. Il s'agit soit des prothèses discales (certaines sont remboursées par la sécurité sociale), soit des implants interépineux (Diam) ou sous facettaire dynamique (Percudyn).

Les prothèses discales:

L’arthroplastie discale consiste à remplacer le disque intervertébral dégénéré par une prothèse articulaire, qui rétablit la hauteur intervertébrale et la mobilité de l’unité vertébrale. Le remplacement du disque intervertébral par une prothèse est proposé dans le traitement de la lombalgie chronique et invalidante, causée par des lésions discales dégénératives après échec d’un traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois (médicamenteux, kinésithérapie, etc.).
L'implantation des disques prothétiques est réalisée par voie antérieure après incision sous- ombilicale. Le disque pathologique est partiellement ou entièrement excisé (selon la prothèse utilisée). Les plateaux vertébraux et les ligaments spinaux sont préservés, car ils contribuent au maintien de la stabilité de l'implant. Le disque est implanté entre les corps vertébraux sus et sous-jacents, sous contrôle fluoroscopique. Un ancillaire spécifique est mis à disposition du chirurgien pour guider et sécuriser l’insertion de l’implant.  

Les prothèses rachidiennes sont également de plus en plus utilisées dans le traitement des hernies discales cervicales dites «molles» (non arthrosique ou calcifiée).

 

Le but principal, outre la restauration de l’espace discale et la hauteur foraminale, est le maintien d’une mobilité segmentaire afin de restaurer ou maintenir la répartition des contraintes supportées par la colonne. Il semble qu’ils permettent de réduire le risque de dégenérescences des niveaux discaux adjacents.


Les implants interépineux

Le concept de la fixation dynamique lombaire était basé sur l’amélioration de la cinématique intervertébrale et la mise en décharge des jointures intervertébrales. Sa justification résidait dans l’intérêt de trouver une alternative à l’arthrodèse et à la prothèse discale. Des études sur l’animal ont montré que la stabilisation souple (dynamique) favorisait la régénération et la réorganisation du tissu conjonctif cicatriciel à l’intérieur de l’espace discal. En raison des sollicitations permanentes qu’imposent les conditions dynamiques, incompatibles avec le vissage d’un implant dans les vertèbres, se sont développés des implants « flottants », sans fixation intra-osseuse.

Le système Wallis comprend une cale interépineuse et une tresse, leur action combinée réalisant une contention interne du segment mobile intervertébral susceptible de modifier la déformation et la charge des zones supposées générer les stimuli douloureux (l’annulus postérieur et les facettes articulaires). Puisque les éléments neurologiques ne sont pas abordés (mais décomprimés de manière indirecte), la technique chirurgicale est considérée comme simple et sûre, en principe sans aucun risque neurologique ou vasculaire.

L’implant interépineux INSPACE est une alternative au WALLIS qui peut en plus être placée de manière percutanée.

 


 

La cimentation vertébrale:

La cyphoplastie et la vertébroplastie

La vertébroplastie est un traitement non chirurgical, peu invasif, guidé par imagerie, que l’on utilise pour renforcer une vertèbre fragilisée par l’ostéoporose (affection associée à une perte de masse osseuse, entraînant une augmentation de l’incidence des fractures) ou, moins communément, un cancer. La vertébroplastie peut accroître les capacités fonctionnelles du patient, lui permettant de retrouver son niveau d’activité antérieur et empêchant un affaissement vertébral supplémentaire. Surtout, elle permet généralement de soulager la douleur provoquée par la fracture par tassement. La vertébroplastie consiste à injecter un ciment orthopédique dans l’os fracturé, grâce à une aiguille.

On insère une aiguille creuse (trocart) dans l’os vertébral, puis on y injecte un ciment contenant du polyméthylméthacrylate (PMMA), de la poudre de baryum et un solvant. Toute l’intervention sera effectuée sous contrôle d’imagerie par fluoroscopie en surveillant l’absence de refoulement du ciment dans le canal rachidien (de la colonne vertébrale).
La cyphoplastie par ballonnets, est une technique équivalente à la vertébroplastie, permettant également de réduire ou éliminer les douleurs dorsales secondaire à le fracture, mais en plus elle permet de restaurer la hauteur et le bon alignement de votre colonne vertébrale. Elle consiste comme pour le vertébroplastie en l’introduction d’une aiguille au sein du corps vertébral et en l’injection de ciment au sein de celui-ci, mais cette fois préalablement un ballonnet est gonfle au sein du corps à vertébral pour rétablir la position du plateau vertébral et créer une cavité où le ciment sera injecté.