Les abords mini-invasifs en chirurgie du rachis:

http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2009.12.002

Les progrès techniques apportés dans le domaine de l’imagerie, de l’optique et de la navigation informatique, ont permis le développement d'amélioration dans les procédures de chirurgie rachidienne.

Les abords larges «classiques» où les chirurgiens privilégiaient une vision étendue des structures anatomique cible du traitement, au détriment du respect des muscles et donc des éléments anatomiques, ont progressivement laissé place à des approches plus minimalistes, transmusculaire, centimétriques: les approches minimales invasives.

Un abord mini-invasif n’est pas forcément un abord de taille réduite. Il faut comprendre par voie mini-invasive, une voie visant à limiter ou à annuler le traumatisme chirurgical. La taille de la cicatrice qui en découle vient seulement au second plan.

Ces techniques chirurgicales mini-invasives trouvent de nombreuses applications en pathologie rachidienne.

Discectomie par voie mini-invasive

Cette technique est une évolution de la technique conventionnelle rendue possible par l’utilisation d’un dispositif optique lumière froide et d’écarteurs spécifiques (dilatateurs musculaires et écarteurs tubulaires). Un repérage préopératoire du niveau lésionnel sous amplificateur de brillance est réalisé. L’incision cutané est réduite à 3 cm et l’abord est homolatéral à la lésion disséquant a minima les masses musculaires para vertébrales pour accéder à la région inter-lamaire. L’ouverture du canal rachidien, la dissection du sac dural et la discectomie se déroulent sous contrôle microscopique ou de l’endoscope. La micro-discectomie permet de limiter l’atteinte musculaire postérieure et réduit les douleurs postopératoires. La durée d’hospitalisation n’excède pas 3 jours.

La nucléoplastie par radio-fréquence ou par Coblation

La nucléoplastie discale est une technique percutanée qui vient en remplacement de la nucléolyse à la papaïne retirée du marché depuis 2001 en raison du risque allergique de ce produit. Cette technique est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locale ou légère sédation.

Un trocart guide est placé dans le disque vertébral par voie per-cutanée postérolatérale sous contrôle radiologique. Une sonde émettant des ondes de radio-fréquence est connectée et introduite dans le trocart guide.

Le procédé de Coblation est actionné et va permettre la vaporisation du centre du disque sans émission thermique. Nous obtenons donc une réduction de volume discal et de la saillie discale.

Ce procédé est réservé aux hernies discales non exclues et dont la saillie n’excède pas 10 mm.

Thoracoscopie

L’abord antérieur des lésions rachidiennes dorsales est actuellement réalisé selon trois techniques.

La thoracotomie qui représente un acte chirurgical lourd consistant dans l’ouverture complète de la cavité thoracique droite ou gauche dans l’espace intercostal. Les suites post opératoires immédiates nécessitent une surveillance en soins intensif de 24 à 48h.

La thoracoscopie est une alternative intéressante dans certaines indications chirurgicales telle les hernies discales dorsales, les biopsies exérèse tumorales ou les fractures. L’accès chirurgical est réduit à des points d’introduction de trocart de 2 cm de large. L’acte chirurgical est réalisé sous video-assistance sans ouvrir le thorax. Les suites post-opératoires ne requièrent alors pas d’unité de soins intensifs.

  

La mini-thoracotomie est une alternative entre ces deux techniques utilisant à la fois la vidéo assistance et une ouverture du thorax rétrécie nécessaire pour la mise en place de matériel d’ostéosynthèse.

Les arthrodèses percutanées et mini-invasives

Comme dans l'arthrodèse ouverte classique, le principe consiste à immobiliser la colonne par des vis placées dans les pédicules de la vertèbre et de solidariser ces vis par des barres. Dans l’approche percutanée, cette même procédure est réalisée au travers de la peau (incisions cutanées centimétriques) par une approche transmusculaire atraumatique.

Ces approches permettent de réduire significativement le traumatisme musculaire lié à la chirurgie d'arthrodèse et donc de réduire la douleur du postopératoire, les pertes sanguines peropératoires, la durée du séjour hospitalier et la période de convalescence postopératoire.

Go to top