Médecin responsable:  Dr. M. Bruneau:

La neurochirurgie vasculaire est une surspécialité de la neurochirurgie qui s’intéresse au traitement des pathologies en relation avec les vaisseaux tels les anévrismes intracrâniens, les malformations artério-veineuses, les cavernomes, les fistules durales,... Certaines pathologies tumorales en relation avec de gros vaisseaux au niveau de la base du crâne ou dans la région cervicale nécessitent également une prise en charge vasculaire appropri.

Anévrisme cérébrale.

L’anévrisme cérébral ou intracrânien est une dilatation sacculaire développée à la bifurcation de 2 vaisseaux ou une dilatation fusiforme de la paroi artérielle elle-même. Il se rencontre dans environ 2 à 3% de la population. Les facteurs de risque sont l’âge, le sexe féminin, le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’abus d’alcool, les antécédents d’hémorragie sous-arachnoïdienne chez un ou plusieurs parents et la polykystose rénale. Les anévrismes sont le plus souvent découverts soit par hasard lors d'un scanner ou d'une IRM, soit lors de leur rupture qui s’accompagne d’une hémorragie. Le risque global de rupture observé dans les études cliniques est d’environ 1 % par an. L’hémorragie sous-arachnoïdienne se manifeste par des maux de tête extrêmement violents, à début brutal, en coup de poignard.

La pathologie anévrismale est une maladie évolutive comme l’a confirmé un travail effectué dans le service. Nous avons en effet démontré que plus de 10 ans après le traitement d’un anévrisme, de nouveaux anévrismes pouvaient apparaître et ce, avec une fréquence de 66%.

Le but principal du traitement est d'empêcher la rupture de la lésion. Tous les anévrismes non rompus ne doivent toutefois pas être traités. Les facteurs de risque doivent par contre faire l’objet de mesures spécifiques. Certains critères comme l’âge, la taille de la lésion, les caractéristiques morphologiques doivent être pris en considération afin d’établir la balance des risques liés à l’abstention de traitement et le risque du traitement lui-même. Par contre, lorsque le patient est admis après une hémorragie, le traitement devient urgent afin de prévenir un renseignement.

 Deux voies thérapeutiques existent actuellement : la voie endovasculaire et la voie chirurgicale. Quelle que soit la modalité, le but de ces traitements est d’empêcher que le sang ne puisse encore pénétrer dans la malformation tout en maintenant perméables les vaisseaux qui portent la lésion car ils vascularisent le parenchyme cérébral. Les traitements endovasculaires ont pour but d’aboutir à la mise en place d’un maillage compact de spires, encore appelées « coils » dans le langage anglosaxon, dans la malformation pour en obtenir la thrombose. Dans certains cas, une prothèse placée dans le vaisseau porteur ou « stent » peut s’avérer nécessaire. Le traitement chirurgical consiste en la mise en place d’un clip à la base, ou collet, de l’anévrisme. L’option thérapeutique retenue est toujours choisie au cas par cas lors d’une discussion réunissant l’ensemble des thérapeutes. Une équipe pluridisciplinaire est disponible durant la garde, 24h/24, pour les patients nécessitant une prise en charge en urgence.

Tant les interventions endovasculaires que microchirurgicales sont effectuées sous anesthésie générale en salle d’angiographie ou en salle d’opération. Les procédures endovasculaires sont effectuées par cathéters introduits dans l’artère fémorale au niveau du pli de l’aine et sont guidées par fluoroscopie tridimensionnelle. Les interventions microchirurgicales sont effectuées à l’aide d’un microscope de dernière génération sur lequel est installée une caméra infrarouge permettant d’effectuer une vidéoangiographie peropératoire. Cette technique récente a pour objectifs de vérifier durant l’intervention si l’anévrisme est bien exclu et si les vaisseaux porteurs sont bien perméables

Environ 150 procédures sont effectuées annuellement pour des anévrismes intracrâniens dans notre institution dont 80% par voie endovasculaire et 20% par voie chirurgicale.

Publications:

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Revascularisations cérébrale:

Les anévrismes complexes et le bas débit sanguin cérébral induit par des pathologies comme la maladie de Moyamoya ou l’athérosclérose peuvent exiger une revascularisation cérébrale par la réalisation d’anastomoses extra-intracrâniennes, encore appelée « by-pass ». Ces techniques consistent à apporter du sang au cerveau au départ d’un vaisseau extracrânien.

Dans le cas des anévrismes, il s’agit de revasculariser le parenchyme cérébral en aval de la lésion dans le but soit de pouvoir supprimer le vaisseau porteur en même temps que l’anévrisme, soit de permettre la reconstruction du collet et du vaisseau lors d’une interruption temporaire prolongée du flux sanguin. Ces procédures nécessitent une analyse approfondie en préopératoire du débit sanguin cérébral et de la tolérance à l’occlusion. Les vaisseaux donneurs permettant ces anastomoses sont soit les artères temporale superficielle et occipitale qui permettent d’obtenir un bypass à faible débit, soit l’artère radiale ou la veine saphène qui assurent un débit sanguin plus élevé.  En plus d’être greffés sur un vaisseau cérébral, ces deux derniers vaisseaux nécessitent également d’être greffés sur un vaisseau du cou.

 

Cavernomes

Les cavernomes sont des malformations vasculaires multilobulées comportant plusieurs cavernes qui contiennent du sang de différents âges. Dix pourcents des patients présentent des lésions multiples et 5% ont une connotation familiale. Quatre-vingts pourcents des lésions sont situées au niveau des hémisphères cérébraux. Le traitement de choix est la chirurgie. Certaines lésions développées au niveau de zones très sensibles comme le tronc cérébral ou la moëlle sont toutefois particulièrement délicates à réséquer.

Publications :

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Fistules artério-veineuses

Les fistules durales artério-veineuses sont des communications anormales siégeant au niveau de l’enveloppe du système nerveux central. Elles peuvent se développer tant au niveau intracrânien et être asymptomatiques ou responsables de sifflements d’oreilles et d’hémorragies cérébrales, qu’au niveau spinal où elles peuvent être source d’une souffrance médullaire. Certaines doivent être traitées que ce soit par voie micro-chirurgicale ou endovasculaire.

Publications

Fistules artério-veineuses

 

Hématomes intracérébraux

La plupart des hématomes intracérébraux sont consécutifs à l’hypertension artérielle. Ils apparaissent de manière brutale, principalement chez le sujet âgé. Ils peuvent être à l’origine de déficits neurologiques sévères. Certains hématomes doivent faire rechercher une cause sous-jacente. Enfin, il peut s’avérer nécessaire de les drainer chirurgicalement car ils sont d’un volume significatif et responsables d’une souffrance cérébrale secondaire à la compression qu’ils induisent.

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